Mon assurance santé à Lille 1. MON PROFILNom et prénom* Date de naissance* Profession* ---Employé du secteur privéCadre du secteur privéOuvrierEmployé du secteur publicFonctionnaireCadre du secteur publicAgent territorialArtisanCommerçantProfession libéraleChef d'entrepriseEnseignantAgriculteur et assimiléSalarié agricoleVRPIntermittent du spectacle ou forainRetraitéAutre Régime social* ---GénéralAlsace MoselleTNS / indépendantsAgricole 2. MES COORDONNÉESAdresse Code postal* Ville* ? Téléphone* ? Email 3. MON BESOIN ⭐ Type de couverture* DentaireHospitalisationOptiquePréventionHonoraires médicauxPharmacie Combien avez-vous d'enfants ?* 0123 ou plus Date de naissance de votre enfant Date de naissance du 1er enfant Date de naissance du 2ème enfant Date de naissance du 1er enfant Date de naissance du 2ème enfant Date de naissance du 3ème enfant Voulez-vous assurer votre conjoint ? OuiNon Date de naissance de votre conjoint
